กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 16/2561
วันที่ 25 มกราคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมฟื้นฟูพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่Care Giver เขตเทศบาลนครตรัง ปี2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลตรัง จำนวน 22,250.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,250.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลตรัง โดย นายไกรสร โตทับเที่ยง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิทยา พรหมมี
)
สัตวแพทย์ชำนาญงาน รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าฝ่ายฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 16,774,636.44 บาท (สิบหกล้านเจ็ดแสนเจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบหกบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ยอดเพชรผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิพย์ รังสิปราการรองปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรักเกียรติ ชูแสงรองปลัดเทศบาลนครตรัง ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกรียงศักดิ์ รัตนสิมานนท์นายก เทศมนตรีนครตรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17495886
ลงวันที่ 25 มกราคม 2561
จำนวนเงิน 22,250.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลตรัง โดย นายไกรสร โตทับเที่ยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกรียงศักดิ์ รัตนสิมานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีนครตรัง

ลงชื่อ
 
(
นายรักเกียรติ ชูแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลนครตรัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ยอดเพชรผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo