กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว

ที่ 7/2561
วันที่ 25 มกราคม 2561

เรียน นายก อบต.เขาขาว(ประธานกองทุนสปสช.อบต.เขาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมทนัตสุขภาพเด็กปฐมวัยและผู้ปกครองเด็ก ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและโรงเรียนระดับอนุบาล เขตตำบลเขาขาว ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว จำนวน 7,900.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,900.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทิฐิชภักดิ์ คงพล
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองททุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 256,737.48 บาท (สองแสนห้าหมื่นหกพันเจ็ดร้อยสามสิบเจ็ดบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวาณิชย์แซลิ่มปลัด อบต.เขาขาว
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิตาศรีสมโภชน์จนท.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาขาว(ประธานกองทุนสปสช.อบต.เขาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางทิฐิชภักดิ์คงพลหัวหน้ากองคลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวาณิชย์แซ่ลิ่มนายก อบต.เขาขาว(ประธานกองทุนสปสช.อบต.เขาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,900.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572944725
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวาณิชย์แซ่ลิ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.เขาขาว(ประธานกองทุนสปสช.อบต.เขาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางทิฐชภักดิ์คงพล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิตาศรีสมโภชน์จนท.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน