กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว

ที่ 0033/2560
วันที่ 22 มีนาคม 2560

เรียน นายก เทศบาลตำบลบ้านพร้าว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการใกล้บ้าน เข้าถึง ห่วงใย ห่างไกลโรค หมู่ที่ 9 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธาน อสมหมู่ที่ 9 จำนวน 7,300.00 บาท (เจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธาน อสมหมู่ที่ 9 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,300.00 บาท (เจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานหมู่บ้าน บ้านไผ่รอบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรเพ็ญนุ่นสง
)
คณะกรรมการและผุ้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 388,763.52 บาท (สามแสนแปดหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยหกสิบสามบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ปานแก้วอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี และผู้ช่วยเลขาฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิตติมาบัวแก้วประธานอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลบ้านพร้าว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวาสนาขาวแสงเลขานุการคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวิชาติจันทร์ปานนายก เทศบาลตำบลบ้านพร้าว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,300.00 บาท (เจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานหมู่บ้าน บ้านไผ่รอบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส) สาขาป่าพะยอม บัญชีเลขที่ 016452601364
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวิชาติจันทร์ปาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลตำบลบ้านพร้าว

ลงชื่อ
 
(
นางสาววินัดดาช่อสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ปานแก้วอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี และผู้ช่วยเลขาฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน