กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสะบ้า

ที่ L1473-61-02-01
วันที่ 29 มกราคม 2561

เรียน นายก อบต.โคกสะบ้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสะบ้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ตำบลโคกสะบ้า จำนวน 65,000.00 บาท (หกหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ตำบลโคกสะบ้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 65,000.00 บาท (หกหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกุลธิดา สังข์ทอง และ นางเรียม เพ็งผอม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา โพชสาลี
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 930,466.96 บาท (เก้าแสนสามหมื่นสี่ร้อยหกสิบหกบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัญญา หมวดอินทร์ทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 65,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวีรณา ชัยเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.โคกสะบ้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุพรรณ ช่วยขำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะบ้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมโชค เชยชื่นจิตรนายก อบต.โคกสะบ้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18916550
ลงวันที่ 29 มกราคม 2561
จำนวนเงิน 65,000.00 บาท (หกหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางกุลธิดา สังข์ทอง และ นางเรียม เพ็งผอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาโยงบัญชีเลขที่ 082-0-15066-9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมโชค เชยชื่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.โคกสะบ้า

ลงชื่อ
 
(
นางวีรณา ชัยเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 65,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัญญา หมวดอินทร์ทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน