กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง

ที่ 4/2561
วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนปี2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุน จำนวน 79,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 625.00 บาท (หกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุณีรัตน์แซ่เลี่ยว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม ปวีณขจรวงศ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,754,548.45 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนห้าหมื่นสี่พันห้าร้อยสี่สิบแปดบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเกสรี สินเสน่ห์นักวิชาการคลังปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฏฐริกา อรัญดรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ เรืองช่วยปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยณรงค์ ศรประสิทธิ์นายก เทศมนตรีตำบลพะตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 625.00 บาท (หกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุณีรัตน์แซ่เลี่ยว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยณรงค์ ศรประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลพะตง

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม ปวีณขจรวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเกสรี สินสเน่ห์นักวิชาการคลังปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน