กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง

ที่ 04/2560
วันที่ 26 มกราคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูงอ้วนลงพุงหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดหัวใจ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหวัง จำนวน 11,130.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหวัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,130.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านหวัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรุณี ปราบกรี
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 312,236.46 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยสามสิบหกบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,130.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนันทวดี วิโสจสงครามปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสงนายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ใบถอนเงิน
ลงวันที่ 26 มกราคม 2560
จำนวนเงิน 11,130.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านหวัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขางหราบัญชีเลขที่ 01-398-2-59459-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง

ลงชื่อ
 
(
นายบำรุง หนูอักษร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,130.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน