กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

กิตติกรรมประกาศ

"โครงการ คนไทยห่างไกล NCDs ลดยา ลดโรค คลินิกหมอครอบครัว ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองตรัง ปีงบประมาณ 2569 จังหวัดตรัง" สำเร็จได้ด้วยดี ด้วยความร่วมมือจาก สมาชิกในชุมชน ต.ทับเที่ยง อ.เมืองตรัง จ.ตรัง

คณะทำงานโครงการฯ ขอขอบคุณ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ที่ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินโครงการฯ รวมทั้ง ภาคีเครือข่ายที่สำคัญระดับพื้นที่ ที่ให้การสนับสนุน ช่วยเหลือ ชี้แนะ สุดท้ายขอขอบคุณผู้เกี่ยวข้องที่มิได้ระบุชื่อไว้ในที่นี้ ซึ่งมีส่วนสำคัญในการขับเคลื่อนการดำเนินงานให้มีความยั่งยืนในพื้นที่ต่อไป

คณะทำงานโครงการ
โครงการ คนไทยห่างไกล NCDs ลดยา ลดโรค คลินิกหมอครอบครัว ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองตรัง ปีงบประมาณ 2569

บทคัดย่อ

โครงการ " โครงการ คนไทยห่างไกล NCDs ลดยา ลดโรค คลินิกหมอครอบครัว ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองตรัง ปีงบประมาณ 2569 " ดำเนินการในพื้นที่ ต.ทับเที่ยง อ.เมืองตรัง จ.ตรัง รหัสโครงการ 2569-L6896-01-21 ระยะเวลาการดำเนินงาน 1 กุมภาพันธ์ 2569 - 30 กันยายน 2569 ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจำนวน 113,177.00 บาท จาก กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง เพื่อใช้ในการดำเนินกิจกรรมโครงการ หลังจากสิ้นสุดระยะเวลาโครงการ ผลที่เกิดขึ้นจากการดำเนินงานปรากฏดังนี้

โครงการนี้ยังไม่มีการเขียนหรือแก้ไขบทคัดย่อ

หมายเหตุ : รายละเอียดของบทสรุปคัดย่อการดำเนินงาน ให้ผู้รับผิดชอบโครงการเป็นผู้เขียนสรุปภาพรวมของโครงการใน "ผลลัพธ์โครงการ"

สารบัญ

ความเป็นมา/หลักการเหตุผล

กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบาย “คนไทยห่างไกล NCDs” คือนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขที่มุ่งเน้น การป้องกันและ ขับเคลื่อนโดย DM Remission เพื่อมุ่งหวังให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถกลับมามีระดับน้ำตาลในเลือดปกติ โดยไม่ต้องพึ่งยา โดยผ่านกระบวน/ขั้นตอน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพอย่างเข้มงวดต่อเนื่อง ผ่านทีมสหสาขาวิชาชีพ ทำงานกันเป็นทีม ได้แก่ แพทย์ กำหนดเป้าหมายร่วมกับผู้ป่วย แนวทางการรักษา การกินยา, การลดยา, การหยุดยา และระยะเวลาตั้งเป้าหมาย พยาบาล ประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ความรู้ การดูแลแบบองค์รวม การใช้เครื่องมือที่บ้าน การนัดหมาย นักโภชนาการ ให้ความรู้/การปรับพฤติกรรมการบริโภคอย่างเข้มข้น นักกายภาพ ตรวจประเมินมวลกล้ามเนื้อ BMI แนะนำการออกกำลังกาย กิจกรรมทางกาย ที่เหมาะสม แก่ผู้ป่วยเฉพาะราย เภสัชกร ให้ความรู้เรื่องยา ผลข้างเคียง อาการไม่พึงประสงค์ ติดตามผู้ป่วยหลัง ลด/หยุด ยา และมีการนัดติดตามอย่างเข้มข้นในระยะเวลา ทุก 1 เดือน 2 เดือน 3 เดือน และ 6 เดือน จนสามารถควบคุมน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์การวินิจฉัย โรคเบาหวาน และคงอยู่อย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่ต้องใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด
    ในเขตพื้นที่ตำบลทับเที่ยงประชากร 54,750 คน(ข้อมูลจาก HDC ณ 31 ส.ค. 2568) ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จำนวน 3,252 ราย คิดเป็นร้อยละ 5.93  ผู้ป่วยรายใหม่ จำนวน 352 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.64 ควบคุมระดับน้ำตาลได้ จำนวน 758 ราย คิดเป็นร้อยละ 23.30 ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ จำนวน 1,179 ราย คิดเป็นร้อยละ 41.56 และผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มารับบริการ คลินิกหมอครอบครัว(ศูนย์แพทย์ชุมชนเมืองตรัง) จำนวน 1,249 ราย (ข้อมูลจากโรงพยาบาลตรังระหว่าง เดือนตุลาคม 2567 – 31 สิงหาคม 2568)     กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน กลุ่มภารกิจด้านบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาลตรัง เล็งเห็นความสำคัญดังกล่าว จึงได้จัดทำ “โครงการ คนไทยห่างไกล NCDs ลดยา ลดโรค คลินิกหมอครอบครัว ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองตรัง ปีงบประมาณ 2569” ในพื้นตำบลทับเที่ยง ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการติดตามดูแลสุขภาพอย่างเข้มงวดเป็นระยะเวลาต่อเนื่อง และมีความรู้ ความเข้าใจทำถูกต้อง สามารถปรับพฤติกรรม การบริโภคอาหาร การออกกำลังกาย ตลอดจนสามารถพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเอง ภายใต้การดูแลของสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ/นักกำหนดอาหาร เภสัชกร นักกายภาพ ส่งผลให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถลดยา หรือไม่ต้องใช้ยา เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน มีคุณภาพชีวิติที่ดี ลดและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ สามารถลดค่าใช้จ่ายในการรักษาระยะยาวได้

สถานการณ์

วัตถุประสงค์โครงการ

1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เข้าสู่ระยะสงบ (DM remission)
2. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เข้าร่วมโครงการเข้าสู่ระยะสงบ สามารถลดยาได้
3. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เข้าร่วมโครงการเข้าสู่ระยะสงบ สามารถลดน้ำหนักตัวได้ 10 – 15 เปอร์เซนต์

กิจกรรม/การดำเนินงาน

1. กิจกรรมเลือกกลุ่มเป้าหมาย ผู้ที่มีโอกาสเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในพื้นที่
2. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเอง ของคลินิก NCDs รักษาหาย หมอครอบครัว โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
3. กิจกรรมเลือกกลุ่มเป้าหมาย ผู้ที่มีโอกาสเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในพื้นที่
4. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเอง ของคลินิก NCDs รักษาหาย หมอครอบครัว โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ

กลุ่มเป้าหมาย

ผลที่คาดว่าจะได้รับ

1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้เข้าร่วมโครงการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เข้าสู่ระยะสงบ แบบบูรณาการ ปี 2569 ได้รับส่งต่อเพื่อวินิจฉัยรับการรักษาจากแพทย์
2. ผู้ป่วยที่เข้าร่วมโครงการ ได้รับการติดตามดูแลและประเมินภาคสุขภาพอย่างต่อเนื่อง 6 เดือน
3. ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีทักษะและความรู้ ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตนเองอย่างเหมาะสม สามารถนำไปดูแลสุขภาพได้อย่างถูกต้อง
4. ผู้ป่วยโรคเบาหวาน สามารถลด/หยุดยาเบาหวานได้ ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาระยะยาว

ส่วนที่ 1 ผลการดำเนินงาน

* ผลผลิต หมายถึง ผลที่เกิดขึ้นเชิงปริมาณจากการทำกิจกรรม เช่น จำนวนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวนผู้ผ่านการอบรม จำนวนครัวเรือนที่ปลูกผักสวนครัว เป็นต้น
** ผลลัพธ์ หมายถึง การเปลี่ยนแปลงที่นำไปสู่การแก้ปัญหา เช่น หลังอบรมมีผู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจำนวนกี่คน มีข้อบังคับหรือมาตรการของชุมชนที่นำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือสภาพแวดล้อม เป็นต้น ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลอ้างอิงประกอบการรายงาน เช่น ข้อมูลรายชื่อแกนนำ , แบบสรุปการประเมินความรู้ , รูปภาพกิจกรรมพร้อมคำอธิบายใต้ภาพ เป็นต้น