กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พะตง

ที่ 13/2561
วันที่ 25 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พะตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพในชุมชน โดย อสม.ชุมชนบ้านคลองประตู ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ม.8 จำนวน 26,300.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ม.8 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,300.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐาน ม.8 บ้านคลองประตู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาภรณ์ อักษรทอง
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,152,797.08 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนห้าหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ฟ้าอรุณ26 เม.ย.2561
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพร หอมทอง26 เม.ย.2561
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ วรรณสมาาน26เม.ย.2561
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ศรประสิทธิ์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27641501
ลงวันที่ 25 เมษายน 2561
จำนวนเงิน 26,300.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐาน ม.8 บ้านคลองประตู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ศรประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาภรณ์ อักษรทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพรหอมทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกเพื่อจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายตาม โครงการส่งเสริมสุขภาพในชุมชน โดย อสม.ชุมชนบ้านคลองประตู
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน