กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู

ที่ 61-L8369-1-01
วันที่ 27 เมษายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้ป้องกันโรคเอดส์ ในกลุ่มนักเรียนในเขตเทศบาลตำบลปะลุรูปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 25,570.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,570.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลปะลุรู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพิทักศิษย์พานิชธนาคม
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 434,733.40 บาท (สี่แสนสามหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสามสิบสามบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนีย์แป้นเชียรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,570.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนีย์แป้นเชียรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,570.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมานนาคสง่าปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,570.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฟาซีอุตรสินธุ์นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,570.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลปะลุรู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมานนาคสง่า
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู

ลงชื่อ
 
(
นายเฟาซีอุตรสินธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปะลุรู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,570.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,570.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน