กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง

ที่ 6/2560
วันที่ 10 มกราคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมผู้นำนักเรียนรักอย่างปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุข เทศบาลเมืองพัทลุง จำนวน 61,600.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุข เทศบาลเมืองพัทลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 61,600.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองพัทลุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์ นมรักษ์
)
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,378,981.81 บาท (หนึ่งล้านสามแสนเจ็ดหมื่นแปดพันเก้าร้อยแปดสิบเอ็ดบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรพนา หนูทวีหัวหน้าฝ่ายบริหารการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 61,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์วิทยารัฐผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 61,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัลลภ ช่วยบำรุงปลัดเทศบาลเมืองพัทลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 61,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ บุญยกนายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17181319
ลงวันที่ 10 มกราคม 2560
จำนวนเงิน 61,600.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองพัทลุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาพัทลุงบัญชีเลขที่ 010452594179
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ วิทยารัฐ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง

ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ บุญยก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 61,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 61,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญนภาหนูฤทธิ์พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน