กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร

ที่ 19
วันที่ 26 มิถุนายน 2560

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพเด็ก ศพด. "ลดหวาน ลดอ้วน ยิ้มสวย สุขภาพดี" ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศุนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลำช้างและศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านศาลาหลวงด้วง จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศุนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลำช้างและศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านศาลาหลวงด้วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลำช้าง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี วิระสุข
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 91,691.96 บาท (เก้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุไรรัตน์ จันทร์ทองอ่อนผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณีรองปลัดอบต. รักษาราชการแทนผอ.กองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพย์วรรณ วรรณะ)ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรรศนฤทธิ์ ดำสุขนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16483688
ลงวันที่ 26 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลำช้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธ.ก.ส.บัญชีเลขที่ 017852953626
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรรศนฤทธิ์ ดำสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี วิระสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุไรรัตน์ จันทร์ทองอ่อนนักวิชาการศึกษา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน