กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ซากอ

ที่ 61-L2526-2-06
วันที่ 3 กันยายน 2561

เรียน นายก อบต.ซากอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ซากอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความฉลาดทางอารมณ์ให้กับเยาวชนตำบลซากอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลซากอ จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลซากอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชนตำบลซากอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮัน หะยีดอเลาะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 170,815.79 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นแปดร้อยสิบห้าบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุ่งจิตต์ อีลาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮัน หะยีดอเลาะหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ซากอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮัน หะยีดอเลาะหัวหน้าสำนักปลัด รก. แทน ปลัด อบต.ซากอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาบูซาแลนายก อบต.ซากอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลซากอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาบูซาแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ซากอ

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮัน หะยีดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รก. แทน ปลัด อบต.ซากอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ ล่องเซ่งนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน