กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหิน

ที่ 12/2561
วันที่ 11 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหิน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาและเผชิญไข้เลือดออกระบาดกำจัดยุงลาย ปี 61 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาองค์กรชุมชนตำบลท่าหิน จำนวน 110,000.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาองค์กรชุมชนตำบลท่าหิน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 98,000.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาองค์กรชุมชนตำบลท่าหิน บัญชีเลขที่ 01-791-2-48528-8 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษรา แสงมณี
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 223,601.68 บาท (สองแสนสองหมื่นสามพันหกร้อยหนึ่งบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิระวรรณ วงศ์มณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 98,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณภาสุกัญ ไชยดวงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 98,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา สถาผลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 98,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรูญ ทิพกองลาดนายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26627922
ลงวันที่ 11 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 98,000.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาองค์กรชุมชนตำบลท่าหิน บัญชีเลขที่ 01-791-2-48528-8
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจรูญ ทิพกองลาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน

ลงชื่อ
 
(
นางณภาสุกัญ ไชยดวง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 98,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 98,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิระวรรณ วงศ์มณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo