กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ

ที่ 23
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูกเชิงรุก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสตรี หมู่ที่ 1 จำนวน 19,825.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสตรี หมู่ที่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,825.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรัตนาภรณ์ จันทร์เต็ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค ยอดเมฆ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 540,296.84 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสองร้อยเก้าสิบหกบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติยา เพ็ชรสิงห์นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติชญา ประสมชาติผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบารอกัตชา บิลลาติปชาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19061554
ลงวันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2561
จำนวนเงิน 19,825.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางรัตนาภรณ์ จันทร์เต็ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติชญา ประสมชาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติชญา ประสมชาติผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน