กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตำนาน

ที่ 16
วันที่ 22 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตำนาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านโตระ จำนวน 33,075.00 บาท (สามหมื่นสามพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านโตระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,075.00 บาท (สามหมื่นสามพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สอ.บ้านโตร๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.หญิงอมรรัตน์ ทวีตา
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข ปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 657,442.03 บาท (หกแสนห้าหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสี่สิบสองบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปฏิญญากร เพ็งหนูนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางถิรนันท์ โทบุรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ จินศรีพานิชปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ช่วยเนียมนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 33,075.00 บาท (สามหมื่นสามพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สอ.บ้านโตร๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010452597347
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ จินศรีพานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน

ลงชื่อ
 
(
นายนพดล หมื่นรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา จันทร์แย้มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน