กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ที่ 10/2561
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก องค์การบริการส่วนตำบลท่าเรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการวัยรุ่นวัยใส ห่างไกลบุหรี่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6 จำนวน 12,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชน ม.6 บ้านพรุต้นอ้อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิบรอเฮม อุพัมมา
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 299,776.93 บาท (สองแสนเก้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบหกบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวิมล โดงกูลผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามินา กรมเมืองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริการส่วนตำบลท่าเรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิบรอเฮม อุพัมมารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบาเสด ยาพระจันทร์นายก องค์การบริการส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชน ม.6 บ้านพรุต้นอ้อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาท่าแพ จ.สตูล บัญชีเลขที่ 010752429575
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบาเสด ยาพระจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริการส่วนตำบลท่าเรือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวิมล โดงกูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามินา กรมเมืองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ขอเบิกเงินค่าโครงการวัยรุ่นวัยใส ห่างไกลบุหรี่ เพื่อจ่ายให้แก่ อาสาสมัครสาธารสุข หมู่ที่ 6 เป็นเงิน 12,150 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน