กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งลาน

ที่ 1/61
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านมะพร้าวออกรวมใจ สร้างสิ่งแวดล้อมปลอดภัย ไร้ไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดปรางแก้ว จำนวน 19,192.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดปรางแก้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,192.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดปรางแก้ว หมู่ที่ 8 ตำบลทุ่งลาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกันยาคงแก้ว
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 609,041.62 บาท (หกแสนเก้าพันสี่สิบเอ็ดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพณณกร ศรีสุขนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,192.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิลัยวรรณ ไชยทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,192.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาณุ จันทร์เมืองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,192.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แก้วมรกกตนายก เทศมนตรีตำบลทุ่งลาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,192.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดปรางแก้ว หมู่ที่ 8 ตำบลทุ่งลาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แก้วมรกต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งลาน

ลงชื่อ
 
(
นางวิลัยวรรณไชยทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,192.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,192.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน