กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อน้ำร้อน

ที่ 04/2561
วันที่ 5 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อน้ำร้อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมส่งเสริมสุขภาพในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านท่าปาบ จำนวน 25,500.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านท่าปาบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,500.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกานดา เหมือนพรรณรายเงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านท่าปาบ ธนาคากรุงไทย เลขที่บัญชี 904 128 2076 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธนกร ชำนาญ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,450,835.49 บาท (สองล้านสี่แสนห้าหมื่นแปดร้อยสามสิบห้าบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกมลรัตน์ เศษสินเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพชณรี เกิดผลหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชัย หลีเสงี่ยมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธำรง นนทแก้วนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,500.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางกานดา เหมือนพรรณรายเงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านท่าปาบ ธนาคากรุงไทย เลขที่บัญชี 904 128 2076
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธำรง นนทแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน

ลงชื่อ
 
(
นายธนกร ชำนาญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรชำนาญการ/กรรมการและเลขานุการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกมลรัตน์ เศษสินเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน