กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละแมะนา

ที่ 01/60
วันที่ 13 มกราคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละแมะนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ไขปัญหาสุขภาพอนามัยแม่และเด็กโดยการมีส่วนร่วมของชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแม่บ้านสายใยรัก ต.ตะโละแมะนา จำนวน 22,200.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแม่บ้านสายใยรัก ต.ตะโละแมะนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,200.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเจ๊ะเสาะ สาแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนภดล ดอเลาะ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 472,839.46 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสองพันแปดร้อยสามสิบเก้าบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแวหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮุสนาแลฮาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบารอกัตชา บิลลาติปชาปลัดอบต.ตะโละแมะนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบารอกัตชา บิลลาติปชานายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08236392
ลงวันที่ 13 มกราคม 2560
จำนวนเงิน 22,200.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเจ๊ะเสาะ สาแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธ.ก.ส. สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112666197
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบารอกัตชา บิลลาติปชา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา

ลงชื่อ
 
(
นายนภดลดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบารอกัตชา บิลลาติปชาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ตะโละแมะนา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน