กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โต๊ะเด็ง

ที่ 01/61
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก อบต.โต๊ะเด็ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โต๊ะเด็ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม วัยเรียน วันใส ห่างไกลยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.โต๊ะเด็ง จำนวน 34,000.00 บาท (สามหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.โต๊ะเด็ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,000.00 บาท (สามหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.โต๊ะเด็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุรเชษฐ ลือแมะ
)
รองปลัดอบต.โต๊ะเด็ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 533,071.98 บาท (ห้าแสนสามหมื่นสามพันเจ็ดสิบเอ็ดบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี แก้วสุขใสผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี แก้วสุขใสผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.โต๊ะเด็ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรเชษลือแมะรองปลัดอบต.รก.แทนปลัดอบตโต๊ะเด็ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิพงษ์บินเจ๊ะมุนายก อบต.โต๊ะเด็ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11295126
ลงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2561
จำนวนเงิน 34,000.00 บาท (สามหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.โต๊ะเด็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิพงษ์ บินเจ๊ะมุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.โต๊ะเด็ง

ลงชื่อ
 
(
นายสุรเชษฐ ลือแมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต.รก.แทนปลัดอบต.โต๊ะเด็ง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลีแก้วสุขใสผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน