กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์

ที่ 151
วันที่ 2 มีนาคม 2561

เรียน นายก อบต.วัดจันทร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์เกษตรปลอดโรค ผู้บริโภคปลอดภัย สมุนไพรล้างพิษ กายจิตผ่องใส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ตัวแทน รพ.สต.ร่วมกับ อสม.หมู่ที่3 จำนวน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ตัวแทน รพ.สต.ร่วมกับ อสม.หมู่ที่3 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางดลฤทัย มีชัยชนะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางดลฤทัยมีชัยชนะ
)
รักษาในตำแหน่ง ผอ.รพ.สต.วัดจันทร์ (ผู้รับผิดชอบโครงการ)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 243,355.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นสามพันสามร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางประพัตร ขวัญเกื้อนักพัฒนาชุมชน/เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วัดจันทร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉลาด อรุโณประโยชน์ปลัด อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ สักพันธ์นายก อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางดลฤทัย มีชัยชนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศสักพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วัดจันทร์

ลงชื่อ
 
(
นายฉลาด อรุโณประโยชน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.วัดจันทร์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โดยสั่งจ่ายหน้าเช็ค เข้าบัญชีธนาคาร ธกส. ชื่อบัญชี เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของหมู่บ้าน บ่อประดู่ใต้ บัญชีเลขที่ 020021924928
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน