กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไทรทอง

ที่ 5/2561
วันที่ 2 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไทรทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เด็กไทรทองยุคใหม่ ใส่ใจสุขภาพ ประจำปี2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลไทรทอง จำนวน 18,495.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลไทรทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,495.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชนตำบลไทรทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุปราณี ลอมา
)
เจ้าหน้าที่การเงิน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ไทรทอง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 225,994.99 บาท (สองแสนสองหมื่นห้าพันเก้าร้อยเก้าสิบสี่บาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,495.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันทนีย์ สมาแอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,495.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ไทรทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,495.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซือลาม กลามอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,495.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลไทรทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะซือลาม กลามอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง

ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,495.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,495.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุปราณี ลอมาเจ้าหน้าที่การเงิน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ไทรทอง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน