กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บาโงสะโต

ที่ 02
วันที่ 12 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บาโงสะโต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมป้องกันปัญหาโรคเอดส์ ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแกนนำสุขภาพชุมชนหมู่ที่ 5 ตำบลบาโงสะโต จำนวน 27,450.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแกนนำสุขภาพชุมชนหมู่ที่ 5 ตำบลบาโงสะโต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,450.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางมีกลือซง ฮะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซาน มะดีเย๊าะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 735,681.82 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบเอ็ดบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ ซารีมะแซผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซาน มะดีเย๊าะหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ ซารีมะแซปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฆอยรินทร์ บินสะมะแอลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06872830
ลงวันที่ 12 มีนาคม 2561
จำนวนเงิน 27,450.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางมีกลือซง ฮะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 2552604303
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฆอยรินทร์ บินสะมะแอล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต

ลงชื่อ
 
(
นางสาธิณีย์ผ่อนผาสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฆอยรินทร์ บินสะมะแอลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน