กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตำนาน

ที่ 17
วันที่ 22 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตำนาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ปี ๒๕๖๑ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลตำนาน จำนวน 52,600.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลตำนาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 52,600.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอสม.ตำบลตำนาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.หญิงอมรรัตน์ ทวีตา
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข ปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 604,842.03 บาท (หกแสนสี่พันแปดร้อยสี่สิบสองบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปฏิญญากร เพ็งหนูนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 52,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางถิรนันท์ โทบุรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 52,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ จินศรีพานิชปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 52,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ช่วยเนียมนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 52,600.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม.ตำบลตำนาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010452597347
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ช่วยเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตำนาน

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา นาคะวิโรจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 52,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 52,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา จันทร์แย้มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน