กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี

ที่ 4/2561
วันที่ 12 ธันวาคม 2560

เรียน นายก เทศบาลเมืองปัตตานี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเคาะประตูแม่น้องหนูไปฝากครรภ์ปีที่ 2 (2561) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงงานเวชกรรมสังคม โีรงพยาบาลปัตตานี จำนวน 270,230.00 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงงานเวชกรรมสังคม โีรงพยาบาลปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 270,230.00 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนงนุชช่อพันธ์กุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาริสาเกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 10,620,716.38 บาท (สิบล้านหกแสนสองหมื่นเจ็ดร้อยสิบหกบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรสรินตุกวุ่นหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 270,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลเมืองปัตตานี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 270,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญเส้งกิ่งรองปลัดเทศบาลเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 270,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ ก่อเกียรติพิทักษ์นายก เทศบาลเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 270,230.00 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสองร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนงนุชช่อพันธ์กุล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ก่อเกียรติพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลเมืองปัตตานี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาริสาเกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 270,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 270,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน