กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู

ที่ 1/61
วันที่ 31 มกราคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพ และระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางปู ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขเทศบาลตำบลบางปูและชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู จำนวน 76,850.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขเทศบาลตำบลบางปูและชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิรันดร์ แวจูนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดาสาและ
)
คณะทำงานด้านการเงิน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,205,181.89 บาท (หนึ่งล้านสองแสนห้าพันหนึ่งร้อยแปดสิบเอ็ดบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์แวจูนาคณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวิภายอดรักหัวหน้าคณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรศักดิ์เบ็ญจวรรณเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางปู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอัฮหมัดลุตฟีนิเดร์หะนายก เทศมนตรีตำบลบางปุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนิรันดร์ แวจูนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรรืการเกษตร บัญชีเลขที่ 010118126333
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิอัฮหมัดลุตฟีนิเดร์หะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์แวจูนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดาสาและคณะทำงานด้านการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน