กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการตรวจคัดกรองความเสี่ยงในกลุ่มภาวะโรค Metabolic ในประชากรกลุ่มอายุ 15 ปี ขึ้นไป กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน โรงพยาบาลวังวิเศษ ตำบลวังมะปรางเหนือ อำเภอวังวิเศษ จังหวัดตรัง

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปรางเหนือ

ที่ 001
วันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก อบต.วังมะปรางเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปรางเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองความเสี่ยงในกลุ่มภาวะโรค Metabolic ในประชากรกลุ่มอายุ 15 ปี ขึ้นไป กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน โรงพยาบาลวังวิเศษ ตำบลวังมะปรางเหนือ อำเภอวังวิเศษ จังหวัดตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลวังวิเศษ จำนวน 40,685.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลวังวิเศษ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,685.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินกองทุนหมุนเวียนบัตรประกันสุขภาพโรงพยาบาลวังวิเศษ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธนกร นวลมัย
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักงานปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 845,914.97 บาท (แปดแสนสี่หมื่นห้าพันเก้าร้อยสิบสี่บาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล สรรพจักรนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,685.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปุณิกา หมื่นอักษรนักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วังมะปรางเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอลงกรณ์ ไชยเสนีย์ปลัด อบต.วังมะปรางเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนง จันแดงนายก อบต.วังมะปรางเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,685.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินกองทุนหมุนเวียนบัตรประกันสุขภาพโรงพยาบาลวังวิเศษ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาวังวิเศษ บัญชีเลขที่ 015572825701
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนง จันแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วังมะปรางเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกาวเดือน ชัยวิเศษ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,685.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุณยาพร ทองหุ้ยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน