กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาเยาะมาตี

ที่ 06/2561
วันที่ 9 เมษายน 2561

เรียน นายก อบต.กาเยาะมาตี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาเยาะมาตี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมผู้สูงวัย ใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มคนรักสุขภาพตำบลกาเยาะมาตี จำนวน 30,400.00 บาท (สามหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มคนรักสุขภาพตำบลกาเยาะมาตี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,400.00 บาท (สามหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมันโซร์สาเมาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนัศราย์ ต่วนยาเต็ง
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 323,627.39 บาท (สามแสนสองหมื่นสามพันหกร้อยยี่สิบเจ็ดบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี กะนองผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเอมอร ศรีจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กาเยาะมาตี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฟาอีส เบญญามีนปลัด อบต.กาเยาะมาตี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะสะกือรีแตมามุนายก อบต.กาเยาะมาตี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,400.00 บาท (สามหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมันโซร์สาเมาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะสะกือรี แตมามุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.กาเยาะมาตี

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี กะนอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี กะนองผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน