กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลน้ำน้อย

ที่ 21/2561
วันที่ 10 เมษายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลน้ำน้อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมคนในชุมชนและผู้สูงอายุ ม.10 ทต.น้ำน้อย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.10ทต.น้ำน้อย จำนวน 27,000.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.10ทต.น้ำน้อย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,000.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายยก จันทะนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.สกล วัฒนอัมพร
)
หน.ฝ่ายบริหารสาธารณสุขรก.ในตำแหน่งผอ.กองสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,843,837.47 บาท (สองล้านแปดแสนสี่หมื่นสามพันแปดร้อยสามสิบเจ็ดบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางญาดา กิตติเดชกุล,นางกัญญา ศรีรุจีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง,นักวิชาการและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร ไตรเชษฐกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ พัฒนายิ่งเจริญปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธงชัย เส้งนนท์นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,000.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายยก จันทะนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธงชัย เส้งนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย

ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร ไตรเชษฐกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอริญชยา กุลสุวรรณหัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน