กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกลาง

ที่ 13/2561
วันที่ 18 เมษายน 2561

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกลาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกลาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคร้าย ใส่ใจสุขภาพ ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านบางมะรวด จำนวน 30,500.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านบางมะรวด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,500.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพสถานีอนามัยบ้านบางมะรวด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรวิษฎา อินทการญจน์
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 672,447.27 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นสองพันสี่ร้อยสี่สิบเจ็ดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุลีกร บายคายคมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอณัฐดา ขุนเจริญผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกลาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลคอเดช กะจิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกลาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอามะ แวมามะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกลาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,500.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพสถานีอนามัยบ้านบางมะรวด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112545826
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิอามะ แวมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกลาง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอณัฐดา ขุนเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุลีกรบายคายคมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน