กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางปอ

ที่ 03/003
วันที่ 19 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางปอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านน่าอยู่ ชุมชนน่ามอง สิ่งแวดล้อมดีปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพบ้านตะโล๊ะแน็ง จำนวน 38,600.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพบ้านตะโล๊ะแน็ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,600.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอุษณีย์ .. มะยูโซ๊ํะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์ มะยูโซ๊ะ
)
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะโล๊ะแน็ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,418,187.92 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนหนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยแปดสิบเจ็ดบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ-ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ-ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ- ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัสสันต์ ดือเร๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,600.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอุษณีย์ .. มะยูโซ๊ํะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวัสสันต์-ดือเร๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ - ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ - ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน