กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย

ที่ 001/61
วันที่ 13 มีนาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสะบ้าย้อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลด ละ เลิกบุหรี่สู่ชุมชนน่าอยู่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชน เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชน เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนเทศบาลตำบลสะบ้าย้อย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพันธ์ศักดิ์มัธยมพงศ์
)
รองปลัดเทศบาล รก.ผอ.กองสาธารสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 135,390.77 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันสามร้อยเก้าสิบบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายธีรเชษฐ อินทร์ฤทธิ์เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพร คงแก้วสีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รก. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสะบ้าย้อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพันธ์ศักดิ์มัธยมพงศ์รองปลัดเทศบาล รก. ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธัญพัฒน์ สุวรรณรัตน์นายก เทศมนตรีตำบลสะบ้าย้อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนเทศบาลตำบลสะบ้าย้อย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992029743
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธัญพัฒน์สุวรรณรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลสะบ้าย้อย

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพรคงแก้วสี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รก. ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน