กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 01/2561
วันที่ 14 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ขออนุมัติเบิกจ่ายเงินค่าเดินทางราชการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์ จำนวน 2,330.00 บาท (สองพันสามร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,330.00 บาท (สองพันสามร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนารือมาเจ๊ะอุเซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารือมา เจ๊ะอุเซ็ง
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,171,230.33 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสามสิบบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะรก.เลขานุการนุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,330.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะรก.เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,330.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซตง สาและรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,330.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,330.00 บาท (สองพันสามร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนารือมาเจ๊ะอุเซ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนยาวาเฮร์อับดุลบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองประธานกองทุนคนที่ 1
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,330.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,330.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมีราหวันยีหล๊ะรก.เลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน