กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งบุหลัง

ที่ 6/2561
วันที่ 10 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งบุหลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการตั้งครรภ์ไม่พร้อมและก่อนวัยอันควรในวัยรุ่น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง จำนวน 19,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชนองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะฮ์ ไชยเทพ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 109,818.44 บาท (หนึ่งแสนเก้าพันแปดร้อยสิบแปดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะฮ์ ไชยเทพเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรนิกา เกื้อฤทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ สิทธิชัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยา ฤทธิ์เดชนายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06538896
ลงวันที่ 10 เมษายน 2561
จำนวนเงิน 19,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยา ฤทธิ์เดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะฮ์ ไชยเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา ลัดเลียเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน