กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส

ที่ 84/2561
วันที่ 23 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกอบรมเยาวชนเรื่องธรรมมะกับสุขภาพ (วัดพรหมนิวาส) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการวัดพรหมนิวาส จำนวน 68,400.00 บาท (หกหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการวัดพรหมนิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 68,400.00 บาท (หกหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางประนอม คงจุ่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศักรินทร์ ทองจินดา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,781,551.83 บาท (สองล้านเจ็ดแสนแปดหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบเอ็ดบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรณธินี ฉลองวงศ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 68,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปัทมา เมฆารัฐหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 68,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิจจา สวนจันทร์รักษาการปลัดเทศบาล/ผู้ได้รับหมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 68,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิยิ นิเลาะนายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 68,400.00 บาท (หกหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางประนอม คงจุ่น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิจจาสวนจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส

ลงชื่อ
 
(
นายธนาวิทย์ ไชยานุพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 68,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 68,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพิศอร่ามเรืองพยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน