กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองรี

ที่ 4/2561
วันที่ 29 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทยโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองรี อำเภอสทิงพระ จังหวัดสงขลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เคลือข่ายสุขภาพตำบลคลองรี จำนวน 13,458.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เคลือข่ายสุขภาพตำบลคลองรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,458.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่ายสุขภาพตำบลคลองรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัยบุญประเสริฐ
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 223,144.49 บาท (สองแสนสองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสี่สิบสี่บาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัยบุญประเสริฐผู้ตรวจสอบและควาบคุมงบประมาณเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,458.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพรประทุมวัลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,458.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีพันธ์ศักดิ์ศรีอ่อนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,458.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายขนบแท่นประมูลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,458.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่ายสุขภาพตำบลคลองรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายขนบแท่นประมูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพรประทุมวัลย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,458.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,458.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัยบุญประเสริฐกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน