กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่

ที่ 009/2560
วันที่ 11 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก อบต.นาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนวดกระตุ้นความจำในผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางธนพรชุมทอง ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขหมูที่ 4 ต.ยางแดง จำนวน 20,300.00 บาท (สองหมื่นสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางธนพรชุมทอง ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขหมูที่ 4 ต.ยางแดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,300.00 บาท (สองหมื่นสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางธนพรชุมทอง ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 4 ยางแดง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดชโต๊ะยะลา
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,156,865.43 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนห้าหมื่นหกพันแปดร้อยหกสิบห้าบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบุญญาเพ็ชรแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดชโต๊ะยะลาหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญญา เพ็ชรแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคอซีย์ มามุนายก อบต.นาประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,300.00 บาท (สองหมื่นสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางธนพรชุมทอง ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 4 ยางแดง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคอซีย์ มามุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.นาประดู่

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลาหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน