กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โละจูด

ที่ 22/2560
วันที่ 14 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโละจูด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โละจูด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนร่วมใจดูแลหญิงตั้งครรภ์ให้ลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย ไร้โรคภัยเบียดเบียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางจินตนา เลาะนะ จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางจินตนา เลาะนะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจินตนา เลาะนะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะรีเป็นดอเลาะ
)
ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านสาวอ หมู่ที่ 8
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 941,192.16 บาท (เก้าแสนสี่หมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเก้าสิบสองบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐามัชการผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.โละจูด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอายุบือราเฮงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโละจูด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอายุบือราเฮงผู้อำนวยการกองคลังรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโละจูด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟรีเจ๊ะมามะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลโละจูด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางจินตนา เลาะนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.สาขาแว้ง บัญชีเลขที่ 018552590796
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟรีเจ๊ะมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโละจูด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐามัชการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.โละจูด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐามัชการผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.โละจูด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน