โครงการบริหารจัดการกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพ
ใบเบิกเงิน
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลละแอ จำนวน 53,000.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลละแอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,350.00 บาท (สองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางดารินา สะมะแอ จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 107,322.43 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบสองบาทสี่สิบสามสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,350.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,350.00 บาท
จำนวนเงิน 2,350.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,350.00 บาท (สองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ