กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส

ที่ 55/2561
วันที่ 19 เมษายน 2561

เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลสุขภาพในผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้สูงอายุในชุมชน (ชุมชนสมัยอาณาจักร) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ชุมชนสมัยอาณาจักร จำนวน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ชุมชนสมัยอาณาจักร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ส่งเสริมป้องกันโรคชุมชนกาแลปาแย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศักรินทร์ ทองจินดา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,681,854.72 บาท (สามล้านหกแสนแปดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบสี่บาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรณธินี ฉลองวงศ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปัทมา เมฆารัฐหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิจจา สวนจันทร์ปลัดเทศบาล/ผู้ได้รับหมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิยิ นิเลาะนายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ส่งเสริมป้องกันโรคชุมชนกาแลปาแย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิจจาสวนจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส

ลงชื่อ
 
(
นายธนาวิทย์ ไชยานุพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพิศอร่ามเรืองพยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน