กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองรี

ที่ 5/2561
วันที่ 29 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมฟื้นฟูความรู้อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลคลองรี อำเภอสทิงพระ จังหวัดสงขลา ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายสุขภาพตำบลคลองรี จำนวน 23,280.00 บาท (สองหมื่นสามพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายสุขภาพตำบลคลองรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,280.00 บาท (สองหมื่นสามพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่ายสุขภาพตำบลคอลงรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัยบุญประเสริฐ
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 199,864.49 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเก้าพันแปดร้อยหกสิบสี่บาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัยบุญประเสริฐผู้ตรวจสอบและควาบคุมงบประมาณเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,280.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพรประทุมวัลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีพันธ์ศักดิ์ศรีอ่อนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายขนบแท่นประมูลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,280.00 บาท (สองหมื่นสามพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่ายสุขภาพตำบลคอลงรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายขนบแท่นประมูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพรประทุมวัลย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,280.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัยบุญประเสริฐกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน