กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะรัง

ที่ 3/2561
วันที่ 15 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานในตำบลจะรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 70,500.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 70,500.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.จะรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษยา ศิตลาภ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.จะรัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 604,789.44 บาท (หกแสนสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบเก้าบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะ ตีงีนักวิชการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 70,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญประภานันทพุฒผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 70,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมิตรา นิลทับทิมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 70,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดำริห์ สาแล๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 70,500.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.จะรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมิตรานิลทับทิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญประภา นันทพุฒ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 70,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 70,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะ ตีงีนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน