กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุคิริน

ที่ 15/2561
วันที่ 4 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุคิริน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ควบคุมและป้องกันโรคติดต่อที่นำโดยแมลง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านน้ำตก ตำบลสุคิริน อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส จำนวน 18,630.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านน้ำตก ตำบลสุคิริน อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,630.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสสช.บ้านน้ำตก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษพร พูลศรี
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 235,775.25 บาท (สองแสนสามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษพร พูลศรีผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณภา ศิริรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสารสิทธิ์ มารุวีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกียรติศักดิ์ ปัทมินทร์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06506408
ลงวันที่ 4 พฤษภาคม 2561
จำนวนเงิน 18,630.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสสช.บ้านน้ำตก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวรรณภา ศิริรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน

ลงชื่อ
 
(
นายเกียรติศักดิ์ ปัทมินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณภา ศิริรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน