กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะรัง

ที่ 002/2561
วันที่ 2 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเฝ้าระวังโภชนาการในเด็ก 0-5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลจะรัง จำนวน 17,970.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลจะรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,970.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลจะรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษยา ศิตลาภ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.จะรัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 674,286.63 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นสี่พันสองร้อยแปดสิบหกบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะ ตีงีนักวิชการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญประภานันทพุฒผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมิตรา นิลทับทิมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดำริห์ สาแล๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,970.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลจะรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมิตรานิลทับทิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญประภา นันทพุฒ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะ ตีงีนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน