กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุรู

ที่ 001/2561
วันที่ 27 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเยาวชนมุสลิม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ตำบลปะลุรู จำนวน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ตำบลปะลุรู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอสม.ตำบลปะลุรู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะนาเซ ดาโอ๊ะ
)
เจ้าพนักงานป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,612,034.24 บาท (หนึ่งล้านหกแสนหนึ่งหมื่นสองพันสามสิบสี่บาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสภา สาอะนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 74,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรพิน คงทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบันลือ รัตนสกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซอฮายมีฮามิรองนายก อบต.รักษาราชการแทนนายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10575225
ลงวันที่ 27 มีนาคม 2561
จำนวนเงิน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม.ตำบลปะลุรู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011552778099
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบันลือ รัตนสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู

ลงชื่อ
 
(
นางอรพิน คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 74,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางคณิชชา สาลัยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน