กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 003/2561
วันที่ 7 มีนาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กไทยสุขภาพดี สูงดี สมส่วน ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านลำใน จำนวน 21,900.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านลำใน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,900.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.บ้านลำใน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริกันยาทองรักษ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 729,055.73 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นเก้าพันห้าสิบห้าบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึกมาสวัสดิ์หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาว ณ วันเพ็ญหมายสีหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพรเขมะวนิชปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคำน้อยหนูแสงนายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,900.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านลำใน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาศรีนครินทร์ บัญชีเลขที่ 019632590404
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพรเขมะวนิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึกมาสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุธัญสินีย์สิงหวงศ์นักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน