กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชุมพล

ที่ 7/2561
วันที่ 1 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชุมพล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายมุสลิมตำบลชุมพล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มผู้นำชุมชน หมู่ที่ 2 จำนวน 19,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มผู้นำชุมชน หมู่ที่ 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มผู้นำชุมชน หมู่ที่ 2 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจิระพรรติแก้วมัน
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 703,935.60 บาท (เจ็ดแสนสามพันเก้าร้อยสามสิบห้าบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปันตาสุวรรณอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุคิดกำลังผู้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปริญญาแพเพชรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชมยุพยงค์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19437881
ลงวันที่ 1 เมษายน 2561
จำนวนเงิน 19,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มผู้นำชุมชน หมู่ที่ 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชมยุพยงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชุมพล

ลงชื่อ
 
(
นางเพียงขวัญกาญจนเพ็ญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปันตาสุวรรณอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน