กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง

ที่ 15/2560
วันที่ 9 มกราคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม รณรงค์ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี Pap smear ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งใหญ่ จำนวน 20,100.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,100.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านทุ่งใหญ่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา อ่อนเย็น
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,745,988.52 บาท (สองล้านเจ็ดแสนสี่หมื่นห้าพันเก้าร้อยแปดสิบแปดบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางโศรดา สุวรรณโณเจ้าพนักงานธุรการชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ แก้วเอียดผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุมล รักแดงรองปลัดเทศบาลปฏิบัติราชการแทนปลัดเทศบาลฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสงค์ บริรักษ์นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 0028616
ลงวันที่ 9 มกราคม 2560
จำนวนเงิน 20,100.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านทุ่งใหญ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาสงขลาบัญชีเลขที่ 0093450003430
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสงค์ บริรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ลงชื่อ
 
(
นายสุมล รักแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลปฏิบัติราชการแทนปลัดเทศบาลฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเมธาวี ทองนวลจันทร์หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน