กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน

ที่ 3/61
วันที่ 3 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตะลุบัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมสร้างศักยภาพเยาวชนเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงจากยาเสพติด ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สมาคมจันทร์เสี้ยวการแพทย์และสาธารณสุข จำนวน 242,700.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สมาคมจันทร์เสี้ยวการแพทย์และสาธารณสุข มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 242,700.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอิลฟาน ตอแลมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิดาต่วนปูเต๊ะ
)
ผู้ช่วยพยาบาลวิชาชีพ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 5,236,708.15 บาท (ห้าล้านสองแสนสามหมื่นหกพันเจ็ดร้อยแปดบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิดาต่วนปูเต๊ะผู้ช่วยพยาบาลวิชาชีพ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 242,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอดุุลอิสมาอีลผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตะลุบัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 242,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปองมั่นคงปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 242,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปองมั่นคงนายก เทศมนตรีเมืองตะลุบัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 242,700.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอิลฟาน ตอแลมา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018112452994
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมปองมั่นคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองตะลุบัน

ลงชื่อ
 
(
นายอดุลอิศมาอีล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 242,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 242,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโสภิดาต่วนปูเต๊ะผู้ช่วยพยาบาลวิชาชีพ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน