กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดขนุน

ที่ 10/2561
วันที่ 18 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กประถม ฟันดี ยิ้มสวย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวัดขนุน จำนวน 48,040.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวัดขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,040.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุน รพ.สต.วัดขนุน (กองทุนหลักประกันสุขภาพ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทัศวรรณ ขวัญหวาน
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วัดขนุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,056,223.10 บาท (หนึ่งล้านห้าหมื่นหกพันสองร้อยยี่สิบสามบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางน้องนุช เพ็งจิตรผู้ช่วยอนุกรรมการการเงิน การคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 48,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประพินรัตน์ จงกลประธานอนุกรรมการการเงิน การคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรณัฏฐ์ ดุลยพัชร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรณัฏฐ์ ดุลยพัชร์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 48,040.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุน รพ.สต.วัดขนุน (กองทุนหลักประกันสุขภาพ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรฏฐ์ ดุลยพัชร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประพินรัตน์ จงกลประธานอนุกรรมการการเงิน การคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo